非同日两次空腹血尿酸水平>420μmol/L（成年人，不分男性、女性）即为高尿酸血症，是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征。高尿酸血症不仅会导致痛风发作，还会对机体多种组织及器官造成损害。

　　病患起始降尿酸药物时机

　　无症状高尿酸血症如无合并症，开始降尿酸参考值>540μmol/L，血尿酸控制目标<420μmol/L。无症状高尿酸血症有合并症，开始降尿酸参考值>480μmol/L，血尿酸控制目标<360μmol/L。

　　痛风患者如无合并症，开始降尿酸参考值>480μmol/L，血尿酸控制目标<360μmol/L。痛风患者有合并症，开始降尿酸参考值>420μmol/L，血尿酸控制目标<300μmol/L。

　　高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≥CKD2期）等病患者；以及痛风发作次数≥2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄＜40岁等人，不建议将血尿酸长期控制在＜180μmol/L。

　　病患降尿酸药物选择

　　推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆为痛风患者降尿酸治疗的一线用药。

　　别嘌醇 建议从小剂量起始，并根据肾功能调整起始剂量、增量及最大剂量。一般初次剂量50mg/次，1～2次/日，每周可递增50～100mg/日，至200～300mg/日，分2～3次服。

　　非布司他 起始剂量为20mg/d，2～4周后血尿酸水平仍未达标，可增加20mg/d，最大剂量为80mg/d，通过肾脏和肠道双通道排泄，尤其适用于慢性肾功能不全患者，为痛风患者的一线降尿酸药物。

　　苯溴马隆 苯溴马隆通过抑制肾近端小管尿酸盐转运蛋白1（URAT1），抑制肾小管尿酸重吸收以促进尿酸排泄，特别适用于肾尿酸排泄减少的高尿酸血症和痛风患者，对于尿酸合成增多或有肾结石高危风险的患者不推荐使用。服用期间应注意大量饮水及碱化尿液。建议起始剂量为25mg/d，2～4周后血尿酸水平仍未达标，可增加25mg/d，最大剂量为100mg/d。建议在使用过程中密切监测肝功能，慎用于合并慢性肝病患者。

　　病患有合并症时药物选择

　　合并高血压 建议降压药物首选氯沙坦和（或）钙通道阻滞剂，排钾利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、非氯沙坦血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂均明显增加痛风发生风险，不推荐噻嗪类和袢利尿剂等单独用于降压治疗。

　　合并血脂异常 合并高三酰甘油血症时，调脂药物首选非诺贝特（非诺贝特通过抑制URAT1，抑制肾近端小管尿酸重吸收，促进肾脏尿酸排泄）；合并高胆固醇血症时，调脂药物首选阿托伐他汀钙（阿托伐他汀钙通过促进肾脏尿酸排泄降低血尿酸水平）。

　　合并糖尿病 首选兼有降尿酸作用的降糖药物（α-糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂、二肽基肽酶4抑制剂，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂和二甲双胍等），次选不升高尿酸的药物（胰升糖素样肽1受体激动剂利拉鲁肽和艾塞那肽）。胰岛素通过激活URAT1，促进肾近端小管尿酸重吸收，不建议使用。

　　李智锋（青岛思达心脏医院副主任医师）