国家医保局5月31日发布《2026年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》《2026年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整申报指南》《谈判药品续约规则》以及《非独家药品竞价规则》。同时，为帮助社会各界加深对政策的理解，组织编制了《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整常用问答（2026年版）》。

　　2026年6月1日—6月10日，国家医保局国家医保服务平台（网址：https://fuwu.nhsa.gov.cn/）开通网上申报系统，请符合条件的申报主体予以关注。

　　这是国家医保局连续第九年开展药品目录动态调整，也是2025年首版商保创新药目录落地执行后的第二轮双目录协同调整。与去年相比，2026年目录调整工作方案有哪些变化需要关注？

　　医保目录调整是国家医保体系每年对基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录进行的动态优化，调出疗效不确切、供应不足或已被替代的药品，腾出空间纳入临床价值更高的新药。

　　允许创新药“预申报”

　　为将创新药及时纳入医保目录，本次目录调整允许申报开始时尚未正式获批，但已经完成技术评审的药品进行预申报。以前，是以6月30日前获批作为重要节点。实行预申报制度后，已经完成技术评审的药品，后续只要在规定时间内补充提交正式的药品注册批件，并经审核符合条件，即可纳入当年目录调整范围，缩短了患者医保报销的等待期。

　　《工作方案》明确，将药品申报条件的截止时间延后为“6月10日前已正式获批或完成技术评审”。自2027年开始，截止日期将确定为方案发布之日。

　　商保创新药目录同步调整

　　在国家基本医保目录调整的同时，商保创新药目录同步开展调整。对于符合条件的独家药品，企业既可以选择申报基本医保目录，也可以同时申报基本医保目录和商保创新药目录。

　　国家医保局表示，鼓励高价值创新药在上市初期优先申报商保创新药目录。去年国家医保局发布的首版商保创新药目录，涉及治疗肿瘤、罕见病、阿尔茨海默病等19种药品，它们共同的特点是创新程度高、临床价值大、患者获益显著，并且超出基本医保保障范围。

　　据了解，商保创新药目录并非强制性的名录，而是推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。

　　“三不明”中成药或被“清退”

　　本次医保目录药品的调出环节，参照了国家药监局2023年发布的《中药注册管理专门规定》，即中药说明书禁忌、不良反应、注意事项中任何一项，满3年后申请药品再注册时仍标注为“尚不明确”的，依法不予再注册。

　　专家介绍，原来中成药审批侧重传统经验，缺乏足够的临床数据支撑，而本次医保目录调整规则的变化，体现了中成药正从“经验医学”向“循证医学+经验医学”结合的模式转型。逐步消除中成药说明书中“尚不明确”的表述空间，既是保障民众用药安全的必然要求，也是推动中成药行业高质量发展的必经之路。

　　建立“红黄标”预警机制

　　三类首次获得医保目录申报资格的药品分别是：已纳入2025年商保创新药目录的19种药品，如果药品新增适应症，也具备申报资格；2020年1月1日后附条件批准上市，并在2023年1月1日至2026年5月31日期间转为常规批准的新药；此前谈判进入医保目录，但续约失败被调出的药品，其首个同通用名仿制药在2021年1月1日至2026年5月31日期间获批上市的也可申报。

　　按惯例，协议期内谈判药品满8年后将转入医保目录。不同的是，今年细化了这类药品的医保支付标准调整方法：降价幅度与年均实际药品费用挂钩。年均实际药品费用超过3亿元的品种，支付标准下调10%；按简易续约规则计算降幅，两者取较高值执行；如果市场环境发生重大变化，重新谈判后再转入医保目录。这意味着，用量大、费用高的药品需多承担降价责任。

　　今年还建立了竞价药品“红黄标”预警机制。同一通用名下的药品，挂网价超过医保支付标准1.8倍的，标记黄标预警；超过3倍的，标记红标预警。医保部门可向医疗机构提示价格风险，引导采购质优价宜的药品，进而引导企业合理定价。

　　另外，商保创新药目录中的19种药品今年享受“三除外”政策：不计入基本医保自费率指标，不纳入集采中选可替代品种监测范围，符合条件的商保应用可不纳入按病种付费范围。该目录2025年首次发布，主要聚焦创新程度高、临床价值大、患者受益显著，但超出基本医保保障能力的药品。此次公布的新政策，给商保创新药使用留出空间，打消了医院和医生担心影响医保考核指标的顾虑，让患者更容易用上创新药。

　　国家医保局表示，今年目录调整仍坚持“保基本”原则，以“患者健康获益”为核心。临床价值不高且可被其他品种替代的药品等将被重点考虑调出目录。

　　文图据新华社、央视新闻