□青岛日报/观海新闻记者  黄 飞

　　近日，在崂山区金家岭街道社区卫生服务中心，65岁的王先生在医护人员耐心指导下，对着肺功能检测仪规律呼吸，检测数据通过AI设备直接上传至慢阻肺检测管理指导平台，由人工智能大数据模型即时研判，检测结果很快反馈到基层医生手中：王先生患有阻塞性通气功能障碍，需要到上级医院进一步检查。

　　这一幕，正在青岛越来越多的基层医疗机构里发生。

　　近年来，青岛依托“三高一慢”市办实事项目，已完成240万名40岁以上人群的慢阻肺问卷调查和34万名高危人口的肺功能检查。但筛查只是起点，真正难的是怎么把患者“管起来”。

　　根据2026年市办实事部署，今年计划为不少于1万例老年慢阻肺人群建立全周期健康管理档案，一年提供4次规范随访；落实家庭医生签约服务，为慢阻肺人群提供个性化健康评估、健康指导和用药指导，依据肺功能实施分层管理。从“找到人”到“管起来”，一场覆盖筛查、随访、康复的全链条接力正在全面展开。

　　被忽视的慢阻肺：

　　管不起来的患者

　　慢阻肺是我国最常见的慢性呼吸系统疾病之一，全国每年因该病死亡超过91万人。然而，社会对它的认知远远不足——公众知晓率不足10%，仅不到3%的患者知晓自身病情。大量患者直到出现明显呼吸困难才首次就医，此时肺功能往往已损失过半。

　　要改变这一现状，早筛早管、将慢阻肺患者纳入系统化健康管理迫在眉睫。2024年9月，国家卫生健康委等部门联合发文，将慢阻肺病患者健康服务正式纳入基本公共卫生服务项目。而青岛则提前一年起步——2023年，青岛率先将慢阻肺病纳入基层慢病多病共管范畴，成为市办实事的重要惠民举措，建立起“三高一慢”、三级协同、医防融合的一体化慢病管理服务新模式。青岛的相关经验做法入选国家基层卫生综合改革典型案例。

　　然而，在市办实事启动前，大部分基层医疗机构对慢阻肺缺乏系统管理，既缺设备，又缺懂操作的人。在全市范围内开展慢阻肺筛查，不仅需要给基层医疗机构添置大量肺功能检查设备，更需要对基层医生开展专业化的培训指导。

　　面对这一难题，青岛从顶层设计入手，构建起覆盖市、区、基层三级的慢阻肺管理服务体系。市级层面由青岛市市立医院、市第三人民医院及市疾病预防控制中心组成技术指导中心；区市相应建立由医院和专业公共卫生机构组成的技术指导体系；基层则由社区卫生服务中心和镇街卫生院作为服务网底。全市社区卫生服务中心和镇街卫生院已全部配备肺功能检测仪等设备，借助人工智能为慢阻肺筛查随访赋能。

　　近年来，青岛已完成240万名40岁以上人群的慢阻肺问卷调查和34万名高危人口的肺功能检查，累计服务慢阻肺高危及确诊人群6.1万人，初步摸清了全市慢阻肺发病底数。

　　让基层接得住：

　　信息化平台与能力提升

　　“筛出来”只是“管起来”的第一步，其关键是让基层有能力接住患者。

　　作为市级慢阻肺健康管理指导中心负责人，青岛市市立医院副总院长韩伟带领团队采取双管齐下的策略：一方面，联合设备厂家开发操作更简化的智能肺功能仪，压缩流程、降低使用门槛，让基层医生和患者都能轻松完成检测；另一方面，依托慢阻肺检测管理指导平台，在设备终端嵌入远程质控功能——检测数据通过AI设备实时上传至平台。

　　“现在数据一上传，后台专家就能看到，可以及时指出问题，必要时退回重新检测。筛查数据必须是准确的，不然后续的管理和干预都是空中楼阁。”韩伟说。

　　与此同时，覆盖全市基层的慢阻肺智能管理平台也已搭建起来，可实现筛查、诊断、治疗、随访全流程数据贯通，让“管起来”有了技术底座。患者每次检测、随访、用药调整全部记录在案，家庭医生可实时查看辖区内患者的康复进展，系统自动提醒随访时间，推送个性化健康指导。以此为基础，韩伟团队打造的“基于共病理念的呼吸慢病机制研究和管理平台建设”项目，荣获青岛市科技进步奖一等奖。

　　数据印证了变化。慢阻肺防治体系建立后，能解读肺功能报告的基层医生比例从8.5%提升至64.86%，会指导吸入药物使用的从62.13%升至84.67%，能指导肺康复锻炼的从52.49%升至67.57%。

　　当前，这套体系尚处于“管住”层面——把患者纳入系统、规范用药；而“管好”的核心，是在此基础上实现全周期的动态管理、个性化的精准干预和持续有效的居家康复，真正让每一位慢阻肺患者都能获得全链条的照护。

　　今年年初，青岛通过梳理2023—2025年慢阻肺筛查人员清单，精准锁定了本年度随访对象。在此基础上，2026年市办实事提出“一年4次规范随访”“依据肺功能实施分层管理”等更高要求，明确将管理重心从“纳入系统”转向“精准服务”。

　　今年上半年，青岛已经对1.58万名老年慢阻肺患者完成年度两次随访，根据病情为9014名患者进行了肺功能检查，确保提前有效干预，提高了患者的生活质量。

　　管得更好：

　　居家康复实现真正闭环

　　从“管住”到“管好”，真正的挑战在于患者离开医院之后怎么办。

　　慢阻肺患者康复需要持续的呼吸训练、气道廓清和抗阻运动。但现实是，患者一出院便与医生“断联”，治疗依从性无从追踪，康复效果无法评估。

　　为此，青岛依托家庭医生签约服务，为慢阻肺患者构建起“医—社—家”三级联动的慢病管理模式。在患者知情并同意的前提下，基层医疗卫生机构为慢阻肺患者建立健康档案并定期更新个人基础信息、体检信息和其他相关医疗卫生数据，为精准服务和个性化健康指导提供依据。

　　家庭医生也与患者签订慢阻肺基本服务包，定期提供健康提醒、健康指导服务，根据患者病情控制情况有针对性地增加服务次数。基层医疗卫生机构根据每次随访情况对慢阻肺患者实施分层管理——对于有急性加重症状的患者，及时启动转诊流程，上转至紧密型医联体牵头医院诊疗。

　　签约服务、建档管理和分层转诊，确保了患者日常有人管、病情有处转，这是全市慢阻肺健康管理的基本盘。真正要实现“管好”，还必须解决患者居家康复这一最薄弱环节。

　　在市级技术指导体系的支撑下，作为全市慢阻肺健康管理牵头单位的市立医院，由韩伟带领团队，拿出了更具突破性的数智化方案：将康复场景从医院直接搬到患者家中，构建起一套包含呼吸训练、气道廓清、抗阻运动的多模块居家康复智慧体系。韩伟团队与医疗器械企业合作，将方案转化为可落地的智能设备——家用版呼吸康复训练仪，虽然没有医用版精准，但家用版性价比更高，更适合慢阻肺患者居家训练。

　　具体而言，家用的呼吸康复训练仪与患者身份证绑定，康复处方由医生端远程推送。设备自动记录每次训练的强度、时长和完成情况，数据实时回传至社区家庭医生系统。医生可据此评估患者依从性和康复进展，动态调整方案。“现在设备在家、数据在线、医生能看见，这才是真正的闭环管理。”韩伟说。

　　这套“医—社—家”三级联动的慢病管理模式，将在多个社区试点落地。家庭医生签约服务与智能设备数据打通后，基层医生对患者不再是“盲管”，他们能看到患者在家中的真实康复状态，随访也从“打电话问问”变成了“数据说了算”。基于对“居家康复的智能化实现”的探索，韩伟团队2026年获批国家科技部重大专项支持。

　　与此同时，青岛还将慢阻肺防治的关口进一步前移——推动戒烟。基层医疗卫生机构在开展慢阻肺随访服务时，详细询问患者吸烟情况，并将日吸烟量记录在案，同时开展戒烟健康教育，评估吸烟者的戒烟意愿及烟草依赖程度，筛选出戒烟干预人群，基层医疗机构帮助制定个性化戒烟计划，并结合慢阻肺随访工作开展戒烟干预随访。基层医疗机构还会将需要进一步临床干预的戒烟者转诊至上级医疗机构的戒烟门诊，开展强化干预。

　　慢阻肺健康管理是一场“长跑”。把患者纳入系统只是开始，让康复延伸到家庭、让数据持续流动才是关键。从青岛市科技进步一等奖到国家科技部重大专项支持，从覆盖240万人的筛查到1万例全周期管理病例，青岛正构建起全周期、全方位的慢阻肺健康管理服务体系。“长跑”的终点，是一个个慢阻肺患者不必反复住院，能够在家门口甚至在客厅里完成规范化的治疗与康复。